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2016年3月13日 星期日

牙醫師自己拿刀請人宰,莫怨眾生。






真實案例

之前大家都在討論手術同意書的內容及效力,但還記得我一直提醒,仍有許多牙醫師不小心或是故意理都不理這規定。很不幸的就真的因為拔智齒沒填同意書,而付了60000元和解的案例出現。

本期新北市牙醫刊登一篇文章,大意是說,一位牙醫師幫老病人的成年小孩拔智齒,那小孩也是從小看到大,手術順利,拔完後隔天,接到病人來電要求對話,原來該病人拔完後,與「婉君」們聊天,發現了三大問題,拔牙有無必要性,有無其他選擇或替代方案,風險為何及拔智齒應該填具同意書等問題,而牙醫師在該次對話,也很老實承認這些疏失,於是病人提出300000元要求,當下牙醫師並無回應,在下一次見面時,該病人告訴牙醫師上次對話有錄音,最後以60000元和解。

相信大家看到這篇報導,一定義憤填膺、一定怒血沸騰、一定譙聲連連,但是,但是,當大家冷靜下來後,聽聽老鄧說個法,不知是否會有另一種思考的結果。

首先,當面對任何醫療爭議,我還是一向的建議,

「先不要想自己哪裡對,
    也不要想病人哪裡錯,
    而是先想自己哪裡沒有錯」。

否則你會永遠學不到經驗與教訓。

以本案例而言,我們來看看牙醫師哪些部分可以提供我們參考及借鏡。


一、告知程序部分

1. 有告知但不完整

牙醫師並非完全沒有告知病人,也有得病人同意病人而拔除該牙,因此該告知是不完整,缺乏醫師法第12-1條或醫療法第81條,「診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」,或依醫療法第63條,「如實施手術需告知,手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險等事項」等部分,而這也是病人所提出質疑的地方

2.行政罰則

如違反依醫師法第12-1條,則依醫師法第29條,處二萬元以上十萬元以下罰鍰。醫療法針對違反第81條無罰則。

如在台北市,其裁罰方式及金額,則依「臺北市政府衛生局處理違反醫師法事件統一裁罰基準」,第一次處二萬元至六萬元罰鍰。第二次處四萬元至八萬元罰鍰。第三次以上處六萬元至十萬元罰鍰。

二、同意書部分

以本案例而言,最大的瑕疵,便是未請病人簽具麻醉及手術同意書,更甚而告知說明書。之前說過,沒說明而簽是無效,但說明了沒簽,在法律上效力未定(需依舉證程度判定),但行政程序是沒簽,便可依法裁罰。

1. 100年9月30日正式實施

99年12月23日,衛服部要求牙科『人工牙根植入術』, 『單純齒切除術92015C』,『複雜齒切除術 92016C』 ,必須讓病患填寫『手術同意書 』和『麻醉同意書』,但經公會後爭取後,100年3月29日重新發文公告,經6個月宣導期,於100年9月30日正式實施。也就是,自100年9月30日後,所有植牙,92015,92016三項手術,都得照規定簽具同意書。

2. 沒簽,處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰

有說沒簽,沒說沒簽,在行政法之處罰下,結果都一樣,都是依醫療法第103條第一項第一款,因違反第六十三條第一項手術需簽具同意書之規定,處新臺幣五萬元以上 二十五萬元以下罰鍰。

如在台北市,其裁罰方式及金額,則依「臺北市政府衛生局處理違反醫療法事件統一裁罰基準」,第一次處五萬元至十五萬元罰鍰。第二次處十萬元至二十萬元罰鍰。第三次以上處十五萬元至二十五萬元罰鍰。


三、民刑事部分

此部分非本次探討之重點,但病人透過以刑逼民程序,可以幾乎不花成本方式,達到其遂行目的,惟目前針對未告知而實行手術,刑法上仍未統一見解,可能無罪,可能過失傷害,可能不起訴,但總而言之,得經歷過刑事訴訟程序之心神耗弱,及至少一審級60000元以上之律師費。而民事部分因這種標的金額甚小,其實病人會提訴訟機會不高,但真的提了,你又是一筆律師費開銷。


四、老病人=病人≠好病人

「老」病人,不管是從小看到大,還是從年輕看到老,他們身份仍舊是病人,也許他們會有讓你感覺像老朋友的感覺,但請記住,真的只是感覺,當彼此發生醫療關係後,他們真正的身份,對他們而言仍就只是病人,而你還是醫生。所以不是老,就代表一切事情都可靠交情就不會發生或能解決,更不是老,就代表一切不合理不合法的問題,便可被忽略或漠視,也許真有這可能,但你得跟他賭看他們是否真正老病人。而且許多的醫療糾紛,更是常發生在許多老病人身上,因為你會因「老」而失去戒心,更因為你會因「老」而省略很多應該的步驟,特別是告知及同意,本案便是一例。

地無分東西南北,人無分男女老幼,一視同仁,你的眼中只有來就診次數很多或很少的病人,不要再有「老」病人出現在你醫療生涯之中,請記得要告你的病人沒有老或年輕之分,只有他們想不想的差別,特別是現在的醫療環境生態。


五、選擇和解,要簽和解書否則白談

以本案為例,牙醫師當然可以憑著滿腔熱血,滿肚怨氣與病人槓到底,拒絕一切條件和解。但就現實面而言,當病人向衛生局檢舉時,牙醫師除面臨衛生局調查程序之干擾外,與還得先以書面說明始末,時間成本不計,最後還可能附上因未簽具同意書50000元罰鍰一張。告知部分如果牙醫師無法舉證,可能又一張20000元罰鍰。萬一病人通通不滿意,發揮他憲法上所賦予權利,「告」,雖然告的成不成不知,但牙醫師又免不了一段莫名的司法程序。

因此本案結果就實際而言,雖不滿意但可接受,但最後如果真的選擇和解,別只給錢了事,一定得記得簽份和解書,否則可能又白玩一場,一切重來。


六、孰令致之,孰使為之

老鄧每次有機會跟牙醫師分享與交流時,總是苦口婆心的提醒許多牙醫師朋友,許多罰鍰、賠錢、判刑的法令規範都活生生地擺在眼前,但大家不知是視而不見,還是有峙無恐的漠視或忽視它們的存在,甚至都等這些發生在自己身上時,還在抱怨都是病人的不是。也許病人不一定對,但如果你沒錯,或者你沒挖個洞給自己跳,就算病人再多錯,也不容易賴到你身上,否則這時牙醫師自己拿刀請人宰,實在莫怨眾生。


小結

牙醫師們醒醒吧,現實環境中,雖然不必對人性絕望,但在當下醫療氛圍之下,適當地對人性失望,反而是自保的必要,因為這樣才能隨時提醒自己。老鄧跟大多數的牙醫師一樣在等待,希望「老病人=老朋友」的一天到來,要不然,真的有點累了。